Formulario para ingreso – Prevención COVID-19

[vc_row][vc_column width="1/3"][vc_cf7_elements label="Nombre Completo:"][/vc_cf7_elements][/vc_column][vc_column width="1/3"][vc_cf7_elements label="Documento de Identidad:" css=".vc_custom_1605570473414{padding-right: 5px !important;padding-left: 5px !important;}"][/vc_cf7_elements][/vc_column][vc_column width="1/3"][vc_cf7_elements label="Dirección de Residencia:"][/vc_cf7_elements][/vc_column][/vc_row][vc_row][vc_column][vc_empty_space height="24px"][/vc_column][/vc_row][vc_row][vc_column width="1/4"][vc_cf7_elements label="Teléfono de Contacto:"][/vc_cf7_elements][/vc_column][vc_column width="1/4"][vc_cf7_elements label="EPS:"][/vc_cf7_elements][/vc_column][vc_column width="1/4"][vc_cf7_elements label="Correo Electrónico:"][/vc_cf7_elements][/vc_column][vc_column width="1/4"][vc_cf7_elements label="Fecha y Hora de Visita:"][/vc_cf7_elements][/vc_column][/vc_row][vc_row][vc_column][vc_empty_space height="24px"][/vc_column][/vc_row][vc_row][vc_column width="1/3"][vc_cf7_elements label="Motivo de Visita:"]—Por favor, elige una opción—PacienteAcompañanteVisitanteProveedorProfesionalPersonal de soporte o mantenimiento[/vc_cf7_elements][/vc_column][vc_column width="1/3"][vc_cf7_elements label="Si es Paciente debe escoger una opción:"]—Por favor, elige una opción—Laboratorio ClínicoImágenes DiagnósticasCirugíaValoración Pre-Anestésica[/vc_cf7_elements][vc_column_text]Recuerde que no se permitirán controles en nuestras instalaciones, estos deben ser realizados en el consultorio de cada especialista debidamente habilitado por la SDS.[/vc_column_text][/vc_column][vc_column width="1/3"][vc_cf7_elements label="Si es Acompañante debe escoger una opción:"]—Por favor, elige una opción—MenorAdulto[/vc_cf7_elements][/vc_column][/vc_row][vc_row][vc_column][vc_empty_space height="24px"][vc_column_text]

Cuestionario:

[/vc_column_text][/vc_column][/vc_row][vc_row][vc_column width="3/4"][vc_column_text]1. ¿Ha tenido contacto cercano con alguna persona enferma por COVID-19 o que haya tenido síntomas respiratorios en los últimos 15 días? Si la respuesta es SI, debe reagendar para cuando haya pasado la ventana de contagio o sea mínimo 15 días después de ese contacto.[/vc_column_text][/vc_column][vc_column width="1/4"][vc_cf7_elements]SINO[/vc_cf7_elements][/vc_column][/vc_row][vc_row][vc_column width="3/4"][vc_column_text]2. ¿Es trabajador de la salud? Si la respuesta es sí indague si ha tenido contacto con enfermos por COVID-19 o enfermedades respiratorias agudas. Si la respuesta es Si, programar únicamente cuando haya dejado de ver este tipo de pacientes por más de 15 días.[/vc_column_text][/vc_column][vc_column width="1/4"][vc_cf7_elements]SINO[/vc_cf7_elements][/vc_column][/vc_row][vc_row][vc_column width="3/4"][vc_column_text]3. ¿Convive con personas con alto riesgo de complicaciones graves por COVID-19, entiéndase Hipertensos, Diabéticos, ¿personas obesas o inmunosuprimidas? Si la respuesta es Si, no es conveniente agendar citas hasta que exista una vacuna o explicar el riesgo en el caso que se llegue a contagiar desde el momento en que sale de su casa.[/vc_column_text][/vc_column][vc_column width="1/4"][vc_cf7_elements]SINO[/vc_cf7_elements][/vc_column][/vc_row][vc_row][vc_column][vc_column_text]4. ¿Ha tenido algunos de los siguientes síntomas en las últimas 3 semanas? Si la respuesta es afirmativa reprogramar después de 15 días de haber presentado los síntomas.[/vc_column_text][/vc_column][/vc_row][vc_row][vc_column width="1/3"][vc_cf7_elements label="Fiebre:"]SINO[/vc_cf7_elements][/vc_column][vc_column width="1/3"][vc_cf7_elements label="Congestión Nasal:"]SINO[/vc_cf7_elements][/vc_column][vc_column width="1/3"][vc_cf7_elements label="Pérdida del olfato:"]SINO[/vc_cf7_elements][/vc_column][/vc_row][vc_row][vc_column width="1/3"][vc_cf7_elements label="Dolor de garganta:"]SINO[/vc_cf7_elements][/vc_column][vc_column width="1/3"][vc_cf7_elements label="Tos:"]SINO[/vc_cf7_elements][/vc_column][vc_column width="1/3"][/vc_column][/vc_row][vc_row][vc_column width="1/2"][vc_cf7_elements label="Dolor muscular o de articulaciones:"]SINO[/vc_cf7_elements][/vc_column][vc_column width="1/2"][vc_cf7_elements label="Síntomas gastrointestinales como náuseas, vómito o diarrea:"]SINO[/vc_cf7_elements][/vc_column][/vc_row][vc_row][vc_column][vc_empty_space height="24px"][vc_column_text]Declaro que la información suministrada anteriormente es veraz buscando realizar control de la propagación de COVID-19.[/vc_column_text][vc_cf7_elements]Acepto[/vc_cf7_elements][vc_cf7_elements][/vc_cf7_elements][/vc_column][/vc_row]