Formulario para Pacientes y Familiaresideal2021-08-23T12:32:45-05:00 [vc_row][vc_column width="1/2"][vc_cf7_elements label="Nombre Completo del Paciente:"][/vc_cf7_elements][/vc_column][vc_column width="1/2"][vc_row_inner][vc_column_inner width="1/2"][vc_cf7_elements label="Documento de Identidad:" css=".vc_custom_1605626702640{padding-right: 5px !important;padding-left: 5px !important;}"][/vc_cf7_elements][/vc_column_inner][vc_column_inner width="1/2"][vc_cf7_elements label="Edad:" css=".vc_custom_1605626730192{padding-right: 5px !important;padding-left: 5px !important;}"][/vc_cf7_elements][/vc_column_inner][/vc_row_inner][/vc_column][/vc_row][vc_row][vc_column][vc_empty_space height="24px"][/vc_column][/vc_row][vc_row][vc_column width="1/2"][vc_cf7_elements label="Correo Electrónico:"][/vc_cf7_elements][/vc_column][vc_column width="1/2"][vc_cf7_elements label="Teléfono de Contacto:"][/vc_cf7_elements][/vc_column][/vc_row][vc_row][vc_column][vc_empty_space height="24px"][/vc_column][/vc_row][vc_row][vc_column width="1/2"][vc_cf7_elements label="Dirección de Residencia:"][/vc_cf7_elements][/vc_column][vc_column width="1/2"][vc_cf7_elements label="EPS:"][/vc_cf7_elements][/vc_column][/vc_row][vc_row][vc_column][vc_empty_space height="24px"][/vc_column][/vc_row][vc_row][vc_column width="1/2"][vc_cf7_elements label="Nombre Acompañante:"][/vc_cf7_elements][/vc_column][vc_column width="1/2"][/vc_column][/vc_row][vc_row][vc_column][vc_empty_space height="24px"][/vc_column][/vc_row][vc_row][vc_column width="1/3"][vc_cf7_elements label="Teléfono Acompañante:"][/vc_cf7_elements][/vc_column][vc_column width="1/3"][vc_cf7_elements label="Teléfono Familiar o Testigo:"][/vc_cf7_elements][/vc_column][vc_column width="1/3"][vc_cf7_elements label="Teléfono Familiar o Testigo 2:"][/vc_cf7_elements][/vc_column][/vc_row][vc_row][vc_column][vc_empty_space height="24px"][vc_column_text]Declaro que la información suministrada anteriormente es veraz.[/vc_column_text][vc_cf7_elements]Acepto[/vc_cf7_elements][vc_cf7_elements][/vc_cf7_elements][/vc_column][/vc_row]